התמכרות

מהי התמכרות?

היא פיתוח תלות בחומר ממכר כדוגמת סמים וביניהם סמי ההזיה כגון LSD המכיל חומרים הלוצינוגנים, אמפטמינים הידועים בשמות: אקסטזי, אמפטמין ו קריסטל (קוקאין) שהם סמים ממריצים ועוד סמים הפועלים בדרכים שונות. בין החומרים הממכרים יהיו גם אלכוהול או תרופות ובעיקר סמי הרגעה, תרופות לשינה ותרופות מאלחשות (נגד כאבים). על פי רוב מתפתחת סבילות לחומר הממכר ונוצר צורך להגביר את הכמות או המינון בהם נעשה שימוש כדי להמשיך ו”ליהנות” מהשפעתו. המכור הופך להיות “שבוי” ואיננו יכול לחדול מלצרוך את החומר שאליו התמכר, בלי שיסבול מ”תסמונת נסיגה” ומצב של קריז (משבר), הנלווה לבעיות או הפרעות גופניות ונפשיות קשות.

למרות שהמונח “התמכרות” נפוץ יותר כדי לתאר התמכרות לחומרים הנזכרים למעלה, ישנם רבים המכורים לכאורה גם לדברים יותר יומיומיים, כמו שוקולד, אינטרנט, טלוויזיה

וכדומה על אף שאי אפשר לכנותם כמכורים ממש, משום שמניעתם איננה גורמת לתופעה של קריז ואיננה גורמת לתופעות הגופניות והנפשיות הידועות. לפיכך יעסוק ערך זה בעיקר בהתמכרות לסמים. ממכרים נפוצים נוספים הם ניקוטין שבסיגריות (בהתמכרות זו קיים גם אלמנט פסיכולוגי של טקס העישון עצמו), קנאביס, אלכוהול והימורים.

התמכרות כתופעה חברתית

נערים בגיל ההתבגרות

אשר שותים, מעשנים ומשתמשים בסמים, מושפעים יותר מגורמים סביבתיים (משפחה וחברים), בעוד שאצל נערות בגילאים אלו הגורם הגנטי הוא הגורם העיקרי המעלה את הסיכון להתדרדרות והתמכרות לשתייה וסמים. כך עולה ממחקר שנעשה באוניברסיטת ורגי’ניה בתחום הגנטיקה ההומנית על ידי החוקרת Judy L. Silberg: “המימצאים שלנו מראים שגורמי הסיכון להתמכרות בגיל ההתבגרות משתנים בין נערים לנערות”. בנערות הייתה לגורם הגנטי השפעה מכרעת בכל סוגי ההתמכרות. אצל בנים ההשפעה המכרעת הייתה לגורמים סביבתיים כמו משפחה לא מתפקדת והשפעה של חברים המכורים בעצמם לסמים ולשתית אלכוהול. סילברג ועמיתיה למחקר אספו את הנתונים במהלך שלוש שנות מחקר על 1,071 זוגות תאומים מתבגרים, בנות ובנים, בגילאי 17-10.

ניתוח סטטיסטי של המימצאים הראה שאין לתלות את האשמה בגורם סיכון מסוים הגורם להתמכרות במתבגרים. גורמים סביבתיים וגנטים נמצאו משפיעים גם אצל הבנים וגם אצל הבנות, אך מידת השפעתם השתנתה בין הבנים והבנות. תוצאות המחקר יכולות לעזור בדרך הטיפול בנערים ובנערות מכורים. כיוון שההתמכרות אצל נערות נשלטת בעיקר על ידי גנים הקשורים להתנהגות חברתית, הטיפול היעיל יהיה התמקדות בבעיות התנהגות ובעיות חברתיות (ואנטי חברתיות). אצל נערים הטיפול היעיל יכול להיות דרך התמקדות בטיפול במשפחה הקרובה ובחברים המשפיעים.

קריטריונים לקביעת התמכרות

על פי ארגון הבריאות העולמי, התמכרות קיימת כאשר מתמלאים שלושה מתוך ששת הקריטריונים הבאים:

1. תשוקה עזה או דחף כפייתי ליטול את החומר או לבצע את הפעילות שאליה האדם המכור (למשל יחסי מין או הימורים).
2. קושי בשליטה על כמות וזמן צריכת החומר או קושי בהגבלת זמן הפעילות הממכרת.
3. הופעת תופעות גופניות כאשר לא משתמשים בחומר או כאשר לא מבצעים את אותה פעילות (תופעות גמילה).
4. התפתחות סבילות לחומר, במובן זה שדרושה כמות הולכת וגדלה של החומר כדי להשיג את אותו האפקט או לחילופין צורך בפעילות ממכרת מוגברת.
5. הזנחה של הנאות ושל תחומי עניין אחרים בשל השימוש בחומר או הפעילות הממכרת.
6. התמדה בשימוש או בפעילות למרות מודעות המשתמש שהדבר גורם לנזק.

שלבי ההתמכרות הפיזיולוגית לסמים

פקטורים המשפיעים על מהירות הספיגה

1. מסיסות – סם הניתן בתמיסה מימית נספג מהר יותר מזה הניתן בתמיסה שומנית או במצב מוצק.
2. תנאים מקומיים (כגון חומציות הקיבה) באתר הספיג מסייעים או מפריעים לעתים לספיגה (אספירין לדוגמה כמעט ואינו מסיס בסביבה החומצית של הקיבה ולכן לא נספג שם).
3. ריכוז – סם בריכוז גבוה נספג מהר יותר.
4. מידת ריכוז כלי הדם באתר הספיגה.
5. משטח ספיגה – סמים נספגים מהר יותר מאיברים בעלי שטח פנים גדול יותר כגון הריאות או מוקוזת המעי.

פיזור – DISTRIBUTION

קליטת החומר הממכר באיברים שונים תלויה בגורמים פיזיולוגיים וכימיים. לאחר שסם נספג הוא יכול להתפזר לנוזל התאי או הבין-תאי. במשך הדקות הראשונות מקבלים הלב, הכבד, הכליות והמוח את רוב הסם. לעומת זאת העור, השרירים, חלל הבטן והשומן – הובלת הסם אליהם איטית, ודרושות מספר דקות עד מספר שעות לקליטתם. החומר המועבר מתקשר בדרך כלל לחלבון בדם ואחר כך מתרכז בכבד, כליות, ריאות וטחול. לעתים, אם השימוש ממושך ובכמויות גדולות, יתרכז חומר גם בתאי שומן ויצטבר בו. יחידות הגוף בהן מצטבר הסם משמשות כמאגרים פוטנציאליים עבורו. כאשר ריכוז הסם בפלזמה יורד, ישתחרר חלק מהחומר המצוי במאגרים לתוך הדם, וכך תמשיך השפעתו לאורך זמן. סמים עוברים דרך השליה ולכן יכולה להיווצר התמכרות גם אצל עוברים.

סבילות – TOLERANCE

בשימוש חוזר בסמים ובתרופות מתפתחת תופעה של סבילות לתרופה. הסבילות מתבטאת בהסתגלות הגוף לסם. כדי שהאדם ישיג את החוויה לה הוא מצפה תדרשנה לו כמויות הולכות וגדלות של סם. הפעם לא מדובר על השפעת הסם הנובעת מעצמתו ומכמותו, אלא מהרגישות של תאי הגוף לאותו סם, הנובעת כנראה ממקור גנטי. מדברים על סבילות תפקודית – TOLERANCE FUNCTIONAL – סבילות הקשורה במערכת. העצבים המרכזית, וסבילות מבנית – TOLERANCE DISPOSITIONAL – סבילות המושפעת מפעילות המערכת המטבולית בגוף. הסבילות התפקודית – כאשר המוח מתרגל ומסתגל להשפעת הסם הספציפי הניתן לו, ולכן דרושות לו כמויות גדולות יותר של סם כדי לגרום להשפעה. ישנם סמים להם מתרגלת המ.ע.מ (מערכת עצבים מרכזית) במהירות, וישנם אחרים שההסתגלות להם היא איטית. הסתגלות זו מועברת לעתים גם לסמים אחרים שהשפעתם על המ.ע.מ דומה. לדוגמה – אדם הנוטל סמי שינה מפתח סבילות גם לאלכוהול. הסבילות המטבולית, מבנית – נובעת משמוש חוזר בסם, שבו מגבירה המערכת המטבולית את פעילותה, ואז הסם מתפרק מהר יותר והשפעתו מתקצרת. אי לכך, דורש האדם כמויות רבות יותר של סם. גם כאן נמצא את הסבילות הצולבת בסמים בעלי מנגנונים דומים של פעילות.

מינון יעיל – EFFECTIVE DOSE

כמות הסם היכולה לגרום לחוויה לה מצפים. ED-50 משמעו ש-50% מהנבדקים הראו את התגובה המצופה.

מינון קטלני – LETHAL DOSE

אותו מינון שגורם לאחוז מסוים של חיות מעבדה למות כתוצאה מקבלת מנת סם מסוימת. LD-50 משמעו ש-50% מהנבדקים שקבלו מינון זה מתו.

תלות והתמכרות – DEPENDENCE DRUG

מצב בו הסם הנלקח על ידי אדם כלשהוא מרצונו גורם לנזק לאדם עצמו ולחברה. קיימת תלות פיזיולוגית ותלות נפשית. תלות פיזיולוגית מתבטאת למעשה בצורך התמידי לסם, בהסתגלות של הגוף לסם, ובחוסר יכולת של הגוף לתפקד ללא נוכחות הסם. התלות הפיזיולוגית באה לידי ביטוי בעת הפסקה פתאומית של השימוש בסם. אזי מופיעות תופעות לוואי פיזיות הקרויות “תסמונת גמילה” ומתבטאות בכאבים, התכווצויות, דיכאון, אובדן הכרה ולעתים אף מוות – תלוי בסם ובמידת התלות בו. התלות הפסיכולוגית, נפשית באה לידי ביטוי במישור התלותי-רגשי, כאשר האדם מרגיש צורך לחוות שנית את חווית השימוש בסם. בעקבות כך חש האדם חרדה עקב החשש ממצב של אי-נוחות שיגרם מאי נטילת מנת סם נוספת. האדם יטול שוב את הסם ע”מ להבטיח שחוויות אי-הנוחות לא תשננה. בעקבות כך תיווצר התנהגות כפייתית- הרגלית שתיגרם מן השימוש החוזר בסם, ותנבע מהרצון הכפייתי להשתמש בסם גם אם לא התפתחה תלות גופנית.

התמכרות לסם – ADDICTION

לכאורה, התמכרות היא “הרעלה” כרונית של האדם כתוצאה משמוש חוזר ונשנה בסם. במצב זה יצרוך האדם כמויות גדולות יותר של החומר (תופעת סבילות) ויפתח תלות פיזית בחומר. כבר בשנת 1957 הכיר ארגון הבריאות העולמי בכך שתפיסה, או הגדרה זאת בעייתית ובלתי מספקת. וועדת מומחים של הארגון קבעה אז:

התמכרות לסמים היא מצב של שכרון /תרעלה חוזרת או כרונית הנובעת מצריכה חוזרת ונשנית של סם (טבעי או סינתטי). מאפייניה כוללים: (א) תשוקה או צורך חזק ומשתלט לחזור ולהשיג את הסם ולצרוך אותו ; (ב) נטייה להגדיל את המנה; (3ג היזקקות נפשית וגופנית לאפקט של הסם; (ד) נזקים חמורים לפרט ולחברה. התרגלות (הרגל) נובעת משימוש חוזר ונשנה בסם. מאפייניה כוללים (א) תשוקה (אך לא צורך כפייתי) להמשיך ולצרוך את הסם על מנת לשפר את ההרגשה [well being] (ב) נטייה להגדיל את המנה (ג) מידה מסוימת של תלות נפשית בהשפעות, אך ללא תלות גופנית בהשפעתו (ד) אם נגרמים נזקים הם פוגעים בפרט.

ב-1964, שונתה ההגדרה למושג הכוללני “תלות בסמים”. זו כוללת תלות נפשית או גופנית. תלות נפשית הוגדרה כתחושת סיפוק מ-, ודחף לשימוש חוזר או מתמיד בסם על מנת להשיג הנאה או להימנע מאי-נוחות (Discomfort), כשכמעט כל סם עשוי לגרום לכך.

ב-2001, האקדמיה קבעו מספר גופים (the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and the American Society of Addiction Medicine) הגדרה משותפת לצרכי שימוש באופיואידים ולפיה: התמכרות היא בראש וראשונה מחלה כרונית, נוורוביולוגית, שגורמים גנטיים, פסיכוסוציאליים, וסביבתיים משפיעים על התפתחותה וביטייה. היא מאופיינת על ידי התנהגויות שכוללות אחד או יותר מהדברים הבאים: פגיעה בשליטה על צריכת החומר שימוש כפייתי הנמשך למרות נזקים שהוא גורם תשוקה סובלנות היא הסתגלות הגוף לסם: מנות גדולות יותר נדרשות על מנת להשיג את האפקט שהושג קודם משום שהגוף “מתרגל” ומסתגל לסם. תלות פיזית היא מצב מסתגל המתבטא בסינדרום גמילה לסם מסוג מסוים ועשויה להופיע כתוצאה של הפסקה או הפחתה פתאומית של רמת הסם בדם. התמכרות מדומה (Pseudoaddiction) היא מושג המתאר התנהגויות של המטופל שעשויות להופיע בהיעדר טיפול בכאב. פציינט עם כאב בלתי מטופל עשוי להתמקד בהשגת תרופות, עשויים “להסתכל בשעון”, ועשויים להפגין צורות אחרות של “חיפוש תרופה”. גם התנהגויות כגון שימוש בסמים אסורים עשויות להיות תוצאה של הנסיון להשיג הקלה בכאב. התמכרות מדומה נבדלת מהתמכרות בכך שההתנהגויות נעלמות כשמושגת הקלה בכאב.

המדריך לאבחון ומיון של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית נחשב לאחד המקורות מוסמכים ביותר בתחום. מדריך זה אפשר למצוא פרק שלם מוקדש ל”הפרעות הקשורות בחמרים”. למעשה, מבחין המדריך בשלשה סוגי הפרעות התנהגות: תרעלה חריפה, שימוש לרעה, ותלות (או התמכרות).

תרעלה:

תרעלה אקוטית היא מצב שנמשך זמן קצר יחסית והוא מוכר בציבור בעיקר כקשור בשימוש באלכוהול, אז הוא נקרא “שיכרון”. כשמדובר באלכוהול, מתבטא השיכרון בפגיעה בשליטה העצמית של האדם ובתיאום תנועות, ליקויי דיבור, ופגיעה בשיווי המשקל, ועשוי להגיע לאיבוד ההכרה. כשמדובר בחמרים אחרים יהיו הסימפטומים שונים, בהתאם לחומר שמדובר בו. כלומר, זוהי הרעלה שפוגעת במשתמש ובהתנהגותו, אך היא נמשכת זמן קצר, ואפשר לחזור אחר כך להתנהגות ולאורח חיים נורמאליים.

שימוש לרעה:

שימוש לרעה הוא מצב שונה מזה בתכלית. הוא מאפיין לא מצב רגעי, הנמשך פרק זמן קצר בלבד, אלא אורח חיים. במלים אחרות, מדובר כאן בדפוס התנהגות, ולא, או לא רק, במצב פיזיולוגי. “שימוש לרעה” (Abuse) הוא מצב המוגדר לפחות בשתי צורות שונות. ראשית, ארגונים רבים (כגון: בתי-ספר, מקומות עבודה, או אף מדינות) רואים כל שימוש שהוא, בכל אחד מתוך רשימה של חמרים אסורים, שימוש לרעה. זוהי הגדרה אדמיניסטרטיבית. אין היא אומרת שבהכרח נגרם ל”משתמש” נזק חמור, או נזק כלשהוא, אלא שיהיה זה נכון מבחינת הארגון והמערכת החברתית שהוא שולט בה להתייחס אל המשתמש כאילו נפגע, או כאילו הוא חשוף לסכנת פגיעה משמעותית. ההגדרה הנפשית, או הרפואית, שמוצגת ע"י המדריך האמריקאי (DSM-IV ) מתבססת במידה רבה על התנהגות האדם ועל היחסים בינו לבין סביבתו. לפי הגדרה זאת, אדם ייחשב משתמש לרעה בחמר אם בשנה מסוימת (12 חודשים רצופים כלשהם) ניכרת בו אחת, או יותר מהתופעות הבאות:

• 1) שימוש חוזר ונשנה בחומר, שכתוצאה ממנו נפגעת יכולתו של האדם למלא חלק מתפקידיו המשמעותיים (בבית, במקום העבודה, או בבית הספר).
• 2) שימוש חוזר ונשנה בחומר בנסיבות בהן הדבר מסוכן (למשל: נהיגה תחת השפעת חומר משכר).
• 3) חיכוכים חוזר ונשנים עם מערכת אכיפת החוק כתוצאה מהשימוש בחומר.
• 4) שימוש מתמשך בחומר למרות בעיות חברתיות ובין-אישיות חוזרות ונשנות הנובעות מכך.

התמכרות: תלות, או התמכרות לחומר, היא מצב מורכב בעל מאפיינים פיזיולוגיים, נפשיים והתנהגותיים כאחד. הקריטריונים לקיומה של תלות כזאת הם (שוב – לפי הDSM): להבדיל משימוש ברעה המוקד כאן הוא על מצבו של האדם יותר מאשר על דפוס התנהגות. הבדל נוסף הוא שמדובר בפגיעה במצבו של האדם עצמו (ולא ביחסים בינו לבין אחרים). נזק זה יכול להיות תוצאה של שימוש לרעה, אך אינו קשור לכך בהכרח. התלות נובעת בעיקר מתכונותיו הפרמקולוגיות של הסם, בעוד ששימוש לרעה עשוי להיות תוצאה של ההיבטים החברתיים של השימוש בו בלשבד. שימוש שגורם למצוקה, או שפוגע בהסתגלות האדם, במשך שנה רצופה, או יותר. פגיעה זאת אמורה להתבטא בשלשה מהמאפיינים הבאים:

1. פיתוח סובלנות לחומר, דבר שעשוי להתבטא בצורך במנות גדלות והולכות.
2. סימפטומים של גמילה בהיעדר החומר.
3. צריכת כמויות גדולות יותר, או לפרק זמן ממושך יותר משהתכוון האדם.
4. תשוקה מתמשכת לחומר, או אי-הצלחה בנסיונות להשתלט על צריכתו.
5. הקדשת הרבה זמן ומרץ לצריכת החומר, או להשגתו.
6. וויתור או צמצום על פעילויות חברתיות חשובות בגלל השימוש בחומר.
7. השימוש נמשך למרות הכרת הפגיעות הגופניות או הנפשיות שעלולות להיגרם.

כפי שאפשר לראות בבירור, רשימת הסימפטומים נרחבת ועמומה דיה כדי לאפשר הכללת מספר רב של התנהגויות הכרוכות בצריכת חמרים שונים במסגרת זאת. לכן ראוי להבחין בקשר לכך בשתי נקודות חשובות: ראשית, המושג “התמכרות” או תלות (ובעקבותיו – ההגדרה שלעיל) עוצב במידה רבה תוך התייחסות לתופעות שנצפו בזמנו בחמרים בודדים, כגון אופיום, או הרואין. שנית, הרשימה של חמרים והתנהגויות שעשויים להיות מושא לשימוש לרעה, או להתמכרות, הורחבה מאוד בעשורים האחרונים.

איברים המושפעים מהתמכרות לסמים:

כפי שצויין, מערכת העצבים המרכזית היא המושפעת העקרית משימוש בסם. דרך ההשפעה ניכרת במספר צורות:

1. השקטת כאב (אנלגזיה) – שינוי בקולטני הכאב, העלאת סף הכאב.
2. אופוריה – תחושת ריחוף, שחרור מחרדה.
3. סדציה – נמנום, נטייה להירדם, טשטוש.
4. נטייה להקאה
5. נוקשות (ריג’ידיות) של הרגליים והידיים – העלאת טונוס שרירי.
6. דיכוי נשימה – השפעה מדכאת על מרכז הנשימה במוח.
7. דיכוי מנגנון השיעול – גורם להצטברות כיח והפרשות מוקוזיות.
8. מערכת הדם – לא בצורה בולטת, אך ייתכן דיכוי של שריר הלב וירידה בלחץ הדם.
9. מערכת העיכול – עצירות, הפחתה בהפרשת מיצי קיבה-מרה: התכווצויות בדרכי מרה – כאבים בבטן ימנית עליונה.
10. מערכת ההפרשה – דיכוי פעילות הכליה. עצירות במתן שתן עקב עליה בטונוס שרירי שלפוחית השתן והשופכה.
11. מערכת המין – הארכת זמן לידה כתוצאה מדיכוי שרירים חלקים ברחם, ירידה בתפקוד המיני.
12. מערכת ההפרשה הפנימית (הורמונלית) – עיכוב בשחרור הורמון ה-H.L, הגורם להבשלת הביצית.

באופן כללי, ירגיש המשתמש צמרור בעור, הזעת יתר ולעתים גירוד.

תלות:

מצב של תלות הוא מצב פסיכולוגי או גופני המתפתח כאשר האדם הנוטל תרופות או סמים, אינו יכול להפסיק לעשות בהם שימוש או להפחית במינונים שלהם בלי שיסבול מתסמונת נסיגה. יש תרופות או סמים הגורמים בעקבות הפסקתם ובמקרים חריגים גם כאשר אין מגבירים ומעלים את המינונים שלהם, תסמונת נסיגה קשה במיוחד ולמעשה תסמונת של גמילה.

התלות בסמים או תלות בתרופות בעלות השפעה דומה נחלקת לשני סוגים, תלות פיזית ותלות נפשית. התלות הפיזית מאופיינת בהפרעות גופניות קשות ואילו התלות הנפשית מאופיינת בדחף נפשי של צורך עז להמשיך וליטול את הסם כדי להימנע מאי-נוחות ובעיקר כדי להמשיך לחוות עונג, תחושת ההנאה ותחושת סיפוק שהוא שואב ממנה. מצב של תלות הופך מהר מאוד למצב של התמכרות, אם כי קשה להבחין ביניהם.

מצב של תלות בתרופות שאין להן השפעה נפשית, פחות שכיח, אם כי רווח למדי. אפשר לפתח תלות בתרסיסים נגד אלרגיה, טיפות לאף סתום ועוד, עד שאי אפשר להפסיק לעשות בהם שימוש מבלי שיתפתחו תופעות הקשות פי כמה מאלה שבגינן ניטלו התרופות מלכתחילה.